海船船员健康检查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name:
性别/ Sex:
任职岗位/Rank:
出生日期/Date of Birth:
国籍/Nationality:
身份证号码/护照号码
ID No. / Passport No.:
联系电话/Tel. No.:
新签发健康证书号码
Number of new medical certificate:
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体检须知:
1.体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2.体检者应携带有效的身份证件。
3.体检前两天禁止饮酒,体检前一天晚8点后禁止饮食。
4.海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行,不得减项。主检医师填写检查结果要规范,结论栏要如实写明“合格”、“不合格”;如有限制,请列明;如不合格,简要说明原因。
5.血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目,体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。
6. 超声波检查仅限于有症状或病史者,或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8.腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾,妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告,餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告;“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名,船员健康体检机构必须盖公章,否则无效。
10.海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。
11.船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
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海船船员健康检查记录
检查日期: 年 月 日
1.是否有下列情况:有 ∨ 没有×
1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.17睡眠障碍 □
1.2高血压 □ 1.18吸烟史 □
1.3心脏/血管疾病 □ 1.19手术史 □
1.4心脏手术 □ 1.20晕厥史 □
1.5静脉系统疾病 □ 1.21昏迷史 □
1.6肺部疾病 □ 1.22精神系统疾病 □
1.7血液病 □ 1.23抑郁症 □
1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24自杀倾向 □
1.9消化系统疾病 □ 1.25记忆障碍 □
1.10泌尿系统疾病 □ 1.26平衡障碍 □
1.11皮肤病 □ 1.27严重头痛 □
1.12过敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □
1.13传染病 □ 1.29骨折、关节脱位 □
1.14疝气 □ 1.30肿瘤 □
1.15生殖系统疾病 □ 1.31夜游症 □
1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □
(以上内容由船员本人在体检前填写完成)
2.本人声明:以上填写内容真实。船员签名:
3.上述情况如有存在,请详细描述。
医生签名:
l 填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
l 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。
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以下均由检查医师填写,涂改无效。
The following items to be filled up by doctors, no alteration.
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健康要求
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任职岗位
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船长和甲板部船员
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轮机部船员及无线电操作人员
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餐饮服务及其他船员
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身高
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男性应不低于165cm,女性应不低于160cm。
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按4.1的规定。
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按4.1的规定。
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血压
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收缩压90mmHg~150mmHg,舒张压60mmHg~95mmHg。
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收缩压90mmHg~150mmHg,舒张压60mmHg~95mmHg。
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按4.2的规定。
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心率、呼吸频率
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按4.3的规定。
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按4.3的规定。
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按4.3的规定。
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健康要求
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任职岗位
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船长和甲板部船员
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轮机部船员及无线电操作人员
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餐饮服务及其他船员
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视力
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远视力
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采用GB 11533规定的视力表小数记录法。双眼裸视力均能达0.5及以上,且矫正视力均能达0.8及以上。
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按4.4.1的规定。
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按4.4.1的规定。
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近视力
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按4.4.2的规定。
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按4.4.2的规定。
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按4.4.2的规定。
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视野
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按4.5的规定。
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按4.5的规定。
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按4.5的规定。
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复视
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按4.6的规定。
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按4.6的规定。
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按4.6的规定。
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暗适应
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按4.7的规定。
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按4.7的规定。
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按4.7的规定。
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色觉
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采用俞自萍假同色表测定,辨色力正常。
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按4.8的规定。
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按4.8的规定。
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听力
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以电测听力计测定,双耳裸听力在0.5、1.0、2.0kHz频段上均小于等于25dB;在3.0、4.0、6.0kHz频段上均小于等于30dB。
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以电测听力计测定,双耳裸听力在0.5、1.0、2.0kHz频段上均小于等于25dB;在3.0、4.0、6.0kHz频段上均小于等于30dB。
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按4.9的规定。
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语言
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良好的语言交流能力,无口吃。
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良好的语言交流能力,无口吃。
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按4.10的规定。
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脊柱、四肢
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按4.11的规定。
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按4.11的规定。
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按4.11的规定。
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职业限制和禁忌
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患有《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病者,未经充分治疗之前,禁止上船工作。
餐饮服务船员肠道传染性疾病病原携带者亦属禁忌。
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注:予以限制或者禁止上船工作的常见病症,参见附录A。
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